Примерная форма справки о медицинском осмотре

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

(врачебное профессионально-консультативное заключение)

заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные заведения,

техникумы, средние специальные учебные заведения,

профессионально-технические, технические училища;

на подростков, поступающих на работу

от «____» _____________________ 20 ___ г.

1.     Выдана ______________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)

2.     Наименование учебного заведения, работы, куда предоставляется справка

_______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.     Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4.     Пол: М _______ Ж_______

5.     Дата рождения _______________________________________________________________

6.     Адрес места жительства ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

7.     Перенесенные заболевания _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

8.     Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования:

Терапевт _____________________________________________________________________

Хирург ______________________________________________________________________

Невропатолог ________________________________________________________________

Офтальмолог _________________________________________________________________

Отоларинголог _______________________________________________________________

*Психиатр ___________________________________________________________________

*Нарколог ___________________________________________________________________

*Дерматовенеролог ___________________________________________________________

*Стоматолог _________________________________________________________________

Другие специалисты ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

9.     Перечень лабораторных и функциональных исследований:

*   клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты, тромбоциты,

лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ)____________________________________________________________

*   клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка)____________________________

___________________________________________________________________________________________

*   электрокардиография __________________________________________________________________________

*   цифровая флюорография или рентгенография в 2-х проекциях (прямая и правая боковая) легких __________

____________________________________________________________________________________________

*   биохимический скрининг (содержание в сыворотке крови глюкозы, холестерина) ____________________

____________________________________________________________________________________________

*   осмотр женщин акушером-гинекологом с проведением бактериологического (на флору) и

цитологического (на атипичные клетки) исследований _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

*   исследование крови на сифилис ______________________________________________________________

*   мазки на гонорею __________________________________________________________________________

*   исследования на носительство возбудителей кишечных инфекций и серологическое

обследование на брюшной тиф ______________________________________________________________________

*   исследования на гельминтозы ________________________________________________________________

10.  Предохранительные прививки (указать дату) ______________________________________

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

11.  Врачебное заключение о профессиональной пригодности ___________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

 

Подпись лица, заполнившего справку ____________________________________________

Подпись главного врача медицинской организации ________________________________

М.П.

Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние специальные учебные заведения.

Основание:

1. Медицинская документация, Форма №086/у, утвержденная Минздравом СССР 04.10.1980 г. №1030

2.Постановление Правительства Российской Федерации от 14 августа 2013 г. № 697 «Об утверждении перечня специальностей и направлений подготовки, при приеме на обучение по которым поступающие проходят обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) в порядке, установленном при заключении трудового договора или служебного контракта по соответствующей должности или специальности.

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».